ช่องทาง *
กรุณาเลือกช่องทาง
รหัสพนักงานธนาคาร *
กรุณากรอกรหัสพนักงานธนาคาร
เบอร์ติดต่อพนักงาน *
กรุณากรอกเบอร์ติดต่อพนักงาน 10 หลัก
รหัสพนักงานผู้แนะนำ (หากมี)
กรุณากรอกรหัสพนักงานผู้แนะนำ
หมายเลขบัตรประชาชนลูกค้า *
กรุณากรอกหมายเลขบัตรประชาชนลูกค้าให้ถูกต้อง
ชื่อ-นามสกุล ลูกค้า *
กรุณากรอกชื่อ-นามสกุล ลูกค้า
ประเภทกลุ่มลูกค้า *
กรุณาเลือกประเภทกลุ่มลูกค้า
- Email (หากมี)
กรุณากรอก Email
- เบอร์ติดต่อ *
กรุณากรอกเบอร์ติดต่อ 10 หลัก
ช่วงเวลาสะดวกติดต่อกลับ *
กรุณากรอกช่วงเวลาสะดวกติดต่อกลับ
กรอกข้อมูลรถยนต์ (ให้ครบ 3 คัน ไม่เกิน 5 คัน)
- รถยนต์คันที่ 1 *
กรุณาเลือกยี่ห้อรถยนต์
กรุณาเลือกรุ่นรถยนต์
วันเริ่มคุ้มครอง *
กรุณาเลือกวันเริ่มคุ้มครอง
ความเกี่ยวข้องของเจ้าของรถกับลูกค้า *
กรุณาเลือกความเกี่ยวข้องของเจ้าของรถกับลูกค้า
แนบเอกสารหน้าตารางกรมธรรม์ *
กรุณาแนบเอกสาร
หมายเหตุ : ไฟล์รองรับนามสกุล .jpg , .pdf โดย pdf มีขนาดไฟล์ไม่เกิน 3 MB.
- รถยนต์คันที่ 2 *
กรุณาเลือกยี่ห้อรถยนต์
กรุณาเลือกรุ่นรถยนต์
วันเริ่มคุ้มครอง *
กรุณาเลือกวันเริ่มคุ้มครอง
ความเกี่ยวข้องของเจ้าของรถกับลูกค้า *
กรุณาเลือกความเกี่ยวข้องของเจ้าของรถกับลูกค้า
แนบเอกสารหน้าตารางกรมธรรม์ *
กรุณาแนบเอกสาร
หมายเหตุ : ไฟล์รองรับนามสกุล .jpg , .pdf โดย pdf มีขนาดไฟล์ไม่เกิน 3 MB.
- รถยนต์คันที่ 3 *
กรุณาเลือกยี่ห้อรถยนต์
กรุณาเลือกรุ่นรถยนต์
วันเริ่มคุ้มครอง *
กรุณาเลือกวันเริ่มคุ้มครอง
ความเกี่ยวข้องของเจ้าของรถกับลูกค้า *
กรุณาเลือกความเกี่ยวข้องของเจ้าของรถกับลูกค้า
แนบเอกสารหน้าตารางกรมธรรม์ *
กรุณาแนบเอกสาร
หมายเหตุ : ไฟล์รองรับนามสกุล .jpg , .pdf โดย pdf มีขนาดไฟล์ไม่เกิน 3 MB.
- รถยนต์คันที่ 4 *
กรุณาเลือกยี่ห้อรถยนต์
กรุณาเลือกรุ่นรถยนต์
วันเริ่มคุ้มครอง *
กรุณาเลือกวันเริ่มคุ้มครอง
ความเกี่ยวข้องของเจ้าของรถกับลูกค้า *
กรุณาเลือกความเกี่ยวข้องของเจ้าของรถกับลูกค้า
แนบเอกสารหน้าตารางกรมธรรม์ *
กรุณาแนบเอกสาร
หมายเหตุ : ไฟล์รองรับนามสกุล .jpg , .pdf โดย pdf มีขนาดไฟล์ไม่เกิน 3 MB.
- รถยนต์คันที่ 5 *
กรุณาเลือกยี่ห้อรถยนต์
กรุณาเลือกรุ่นรถยนต์
วันเริ่มคุ้มครอง *
กรุณาเลือกวันเริ่มคุ้มครอง
ความเกี่ยวข้องของเจ้าของรถกับลูกค้า *
กรุณาเลือกความเกี่ยวข้องของเจ้าของรถกับลูกค้า
แนบเอกสารหน้าตารางกรมธรรม์ *
กรุณาแนบเอกสาร
หมายเหตุ : ไฟล์รองรับนามสกุล .jpg , .pdf โดย pdf มีขนาดไฟล์ไม่เกิน 3 MB.

การขอความยินยอมเพื่อนำเสนอผลิตภัณฑ์

กรุณายินยอม
"ข้าพเจ้ายินยอมให้ ธนาคารทหารไทยธนชาต จํากัด (มหาชน) เก็บรวบรวม ใช้และเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล อาทิ ชื่อ สกุล วันเดือนปีเกิด อายุ เพศ หมายเลขบัตรประจําตัวประชาชน ที่อยู่ หมายเลขโทรศัพท์และข้อมูลส่วนบุคคลอื่นใด ต่อบริษัท ธนชาตประกันภัย จํากัด (มหาชน) เพื่อวัตถุประสงค์ในการพิจารณาทําสัญญาประกันภัย และการอื่นใดที่เกี่ยวข้องให้แก่ข้าพเจ้า​"

กรุณายินยอม
"ข้าพเจ้ายินยอมให้ บริษัท ธนชาตประกันภัย จำกัด (มหาชน) หรือผู้ที่ได้รับมอบหมายจากบริษัท ติดต่อเพื่อนำเสนอผลิตภัณฑ์ประกันภัย สิทธิพิเศษหรือโปรโมชัน"





Loading